Pagamentos de bolso para lesões de trabalhadores

Se um trabalhador sofrer uma lesão menor no trabalho, você deve pagar as despesas médicas do trabalhador do bolso para economizar dinheiro no seguro de compensação dos trabalhadores? Muitos empresários enfrentaram esse dilema. Aqui está um cenário típico.

Exemplo

Você possui um restaurante chamado Bordeaux Bistro. É uma manhã de meio dia, e Benny, uma empregada sua, está na cozinha cortando vegetais. De repente, a faca de Benny escorrega e acidentalmente corta seu dedo indicador esquerdo.

O corte é profundo e sangrando profusamente. Você imediatamente dirige Benny para um hospital próximo para um tiro de tétano e vários pontos.

Agora é o dia seguinte e Benny voltou ao trabalho. Você está aliviado de que sua lesão seja menor e que o custo do tratamento (US $ 700) seja relativamente baixo. Você está se preparando para dar a Benny os formulários que ele precisa para apresentar um pedido de benefícios de compensação dos trabalhadores. No entanto, você hesita. A sua política de compensação dos trabalhadores está sujeita à avaliação da experiência. Você já realizou duas pequenas reivindicações nos últimos dois anos. Uma terceira reivindicação provavelmente fará com que seu modificador de experiência (e seu prêmio) suba. Você quer saber se você poderia reduzir seus custos de compensação dos trabalhadores pagando os $ 700 como uma despesa comercial em vez de arquivar o pedido da Benny.

Os planos de classificação de experiência impõem uma penalidade maior para a frequência de reivindicação do que a gravidade da reivindicação. Ou seja, a fórmula utilizada para calcular o modificador de experiência atribui mais peso a uma coleção de pequenas perdas do que a uma única grande.

No entanto, o seu modificador de experiência não deve ser a sua única preocupação no que diz respeito aos pagamentos de bolso das despesas médicas dos trabalhadores lesionados. Aqui estão alguns outros problemas que você deve considerar.

• As reivindicações somente médicas podem estar sujeitas a um ajuste de classificação de experiência.
• A lei estadual pode proibi-lo de pagar as despesas do bolso.
• Você pode pagar taxas mais elevadas para tratamento médico do que sua seguradora.
• O pedido pode não ser indenizável nos termos da lei de compensação dos trabalhadores do estado.
• Uma lesão menor pode tornar-se séria.
• Você tem requisitos de relatório de acordo com a lei federal se os trabalhadores lesionados forem elegíveis pelo Medicare.
• Suas despesas de bolso podem exceder qualquer poupança em prémio.

Redução das reivindicações médicas somente

No cenário acima, a lesão de Benny resultou apenas em despesas médicas. Em muitos estados, as reivindicações médicas estão sujeitas a um Ajuste de Avaliação de Experiência (ERA). Se o ERA se aplica no seu estado, apenas 30% das reivindicações somente médicas são usadas no cálculo do modificador de experiência. No exemplo anterior, as despesas médicas de US $ 700 da Benny seriam reduzidas em 70%. Assim, apenas $ 210 seria aplicado ao seu modificador de experiência.

As leis estaduais podem proibir os pagamentos fora de bolso

Alguns estados permitem que os empregadores paguem despesas médicas menores como uma despesa de bolso ao invés de apresentar uma reclamação de compensação dos trabalhadores.Outros estados proíbem essa prática. Ainda assim, outros estados permitem pagamentos exclusivos de despesas médicas somente se o empregador for uma auto-seguradora qualificada. Não pague quaisquer despesas médicas relacionadas a lesões, a menos que você compreenda claramente como as leis se aplicam no seu estado.

As proibições do Estado no pagamento de despesas médicas fora do bolso não se aplicam aos primeiros socorros. As despesas incorridas com os primeiros socorros (gelo, ligaduras, remoção de lascas, etc.) são pagas pelos empregadores. O que constitui "primeiros socorros" varia de estado para estado. Se você não tem certeza do que significa este termo em seu estado, entre em contato com a seguradora de compensação dos trabalhadores.

Taxas superiores

Muitos estados exigem o uso de horários das taxas de compensação dos trabalhadores, que limitam a quantidade de fornecedores pagos pelo tratamento médico. Além disso, alguns estados permitem que as seguradoras de compensação de trabalhadores negociem com provedores para estabelecer planos de cuidados gerenciados. Por causa desses arranjos, é provável que sua seguradora pague consideravelmente menos pelo tratamento médico do que você (o empregador). Os empregadores costumam cobrar as taxas "usuais e usuais", e não as taxas de desconto cobradas às seguradoras.

Lesões não indenizáveis ​​

Algumas lesões sofridas pelos empregados não são compensáveis ​​nas leis de compensação dos trabalhadores. Exemplos são a doença mental (na ausência de uma lesão física), uma lesão incorrida por funcionários embriagados e lesões sofridas pelos empregados enquanto viajam para o trabalho.

Lesões menores podem tornar-se custosas

As feridas menores podem piorar ao longo do tempo. Por exemplo, o dedo cortado de Benny pode se infectar. Se a infecção se tornar séria, Benny pode exigir hospitalização e outros tratamentos onerosos. As seguradoras sabem como prevenir pequenas reivindicações de balonhar em grandes. A maioria dos empregadores não possui esse conhecimento.

Requisitos do Medicare

Medicare normalmente não cobre despesas médicas que surjam de lesões relacionadas ao trabalho. Essas despesas devem ser cobertas pelo seguro de compensação dos trabalhadores. Para garantir que o Medicare não tenha sido cobrado por despesas médicas incorridas por beneficiários do Medicare queimados, o governo federal exige que as seguradoras arquivem relatórios periódicos com os Centros de Serviços do Medicare e Medicaid. Esta obrigação também se aplica aos empregadores que pagam as despesas médicas dos trabalhadores feridos do bolso.

Os custos podem exceder as poupanças em prêmios

Se você pagar as despesas médicas de um trabalhador ferido fora do bolso em vez de apresentar um pedido, você economizará dinheiro em custos de compensação dos trabalhadores? Em muitos casos, a resposta é não.

Se você apresentar uma reivindicação médica somente com sua seguradora, a perda será eventualmente incluída no cálculo do modificador de experiência. Mesmo que o seu modificador suba, o aumento de prémio que os resultados provavelmente será inferior ao montante da reclamação. Ou seja, é improvável que uma reivindicação médica de apenas US $ 700 cause que o seu prémio aumente em US $ 700. Isto é especialmente verdadeiro se um Ajuste de Avaliação de Experiência se aplicar em seu estado.