Coordenação de Benefícios com múltiplos planos de seguro

O que é a Coordenação de Benefícios no Seguro de Saúde?

A coordenação de benefícios nos planos de seguro de saúde é o processo em que uma pessoa coberta por dois planos de seguro de saúde pode receber pagamentos de sinistros e pagamento em ambos os planos.

Como funciona a coordenação de benefícios para planos de seguro de saúde?

A forma como funciona é que um plano de seguro de saúde é identificado como o plano de seguro de saúde primário.

Então o segundo plano é o secundário. No caso de uma reivindicação de seguro de saúde, o plano de seguro de saúde primário pagará em primeiro lugar, então o segundo será lançado para pagar o custo restante que o primeiro plano não cobriu completamente.

Você deve manter dois planos de seguro de saúde?

Se você tem acesso a dois planos de seguro de saúde, é uma ótima maneira para algumas pessoas maximizar os benefícios em vez de usar apenas um plano. Se você está pensando que você vai economizar dinheiro no seguro de saúde apenas tendo um plano, considere a forma como a coordenação dos benefícios funciona e quais as despesas médicas que você possui antes de assinar uma renúncia ao seguro de saúde e desistir de um segundo plano.

A coordenação de benefícios dá um seguro de saúde duplo?

Ter um bom plano de seguro de saúde é ótimo, e se um tivesse dois ou mais planos de seguro de saúde? Isso significa que eles receberiam o dobro dos benefícios? Não exatamente, mas ter dois ou mais planos de seguro de saúde ajuda a cobrir as despesas de seguros de saúde melhor através da coordenação da provisão de benefícios.

Primeiro, muitos provavelmente estão pensando por que alguém compraria dois planos de seguro de saúde quando um plano de seguro de saúde é bastante caro nesse mercado. Isso é verdade, mas muitas pessoas são cobertas por dois planos de seguro de saúde sem pagar a despesa extra. O exemplo mais comum é quando dois cônjuges ou parceiros domésticos têm seguro de saúde e os dois empregadores oferecem um plano de seguro de saúde.

Isso significaria que alguém que é uma pessoa coberta sob o plano de seguro de saúde fornecido por seu empregador também pode ter cobertura para o plano de seguro de saúde de seu cônjuge ou do parceiro doméstico.

Compreendendo o Sistema de Coordenação de Benefícios

Os provedores de planos de seguro de saúde têm um sistema de coordenação de benefícios que encontra uma maneira para ambos os planos de seguro de saúde pagar sua parcela justa. A coordenação dos benefícios por ambos os provedores do plano de seguro de saúde auxilia os provedores a usar os dois planos de seguro de saúde de forma a evitar uma duplicação de benefícios enquanto ainda oferecem as coberturas do plano que o paciente tem direito.

A primeira maneira que os provedores de seguro de saúde coordenam os benefícios é determinar qual plano de seguro de saúde do paciente seria considerado o plano primário e qual plano de saúde do paciente seria considerado o plano secundário.Existem diretrizes estabelecidas pelo estado e os provedores de seguros que ajudam a companhia de seguros do paciente a determinar qual plano de cuidados de saúde serão considerados os planos de seguro de saúde primário e secundário.

Uma vez que o plano primário do paciente coberto é determinado, os benefícios que o paciente é elegível de acordo com o plano primário devem ser administrados sem assumir que haja um plano secundário.

Em outras palavras, uma vez estabelecido um plano primário que o plano primário pagará o que é suposto pagar, independentemente da existência de qualquer outro plano secundário que possa estar disponível, como se o plano primário fosse o único plano do paciente teve. Uma vez que o plano primário pagou as despesas que devem pagar conforme determinado pela coordenação da provisão de benefícios, o plano secundário pode ser usado.

O plano de seguro de saúde secundário, ao contrário do plano de seguro de saúde primário sob a coordenação de benefícios, pode levar em consideração o que os benefícios do seguro de saúde foram fornecidos ao paciente no plano de seguro de saúde primário. Os custos de cuidados de saúde permitidos remanescentes serão então considerados para pagamento no âmbito do plano de seguro de saúde secundário.

Coordenação de Benefícios e Custos razoáveis ​​e costumeiros

Existem algumas diretrizes que os prestadores de seguro de saúde seguem, que poderiam fazer com que um coberto sob o processo de coordenação de benefícios ainda tenha que pagar por alguns de seus custos médicos.

Uma dessas áreas é o valor "razoável e costumeiro".

Mesmo que um paciente tenha mais de um plano de seguro de saúde, as companhias de seguros de saúde seguem as mesmas regras em como pagam pelos serviços. A maioria dos seguros de saúde abrangerá apenas o valor que é razoável ou habitual, o que significaria que o provedor de seguro de saúde não pagará por quaisquer serviços ou suprimentos que sejam cobrados a um custo que seja mais do que o encargo usual para a área imediata.

Portanto, uma vez que o plano primário paga o valor razoável e habitual, ainda pode haver um saldo devido em um determinado serviço de saúde se o prestador de cuidados de saúde estiver cobrando mais do que o plano de seguro de saúde primário sentiu ser razoável e habitual. O plano de seguro de saúde secundário não é obrigado a pagar o montante remanescente que o seguro primário não pagou, de modo que o paciente ainda pode ter que pagar fora de bolso mesmo que tenha dois planos de seguro de saúde. Além disso, nenhum dos planos de saúde irá cobrir o custo de um serviço que está excluído nos planos de cuidados de saúde.

Qualquer pessoa com mais de um plano de cuidados de saúde deve discutir com seus provedores de seguro de saúde como a coordenação da provisão de benefícios funcionará com seu plano para obter uma melhor compreensão do que a cobertura do seguro de saúde está disponível para eles.