Quais são as diferenças entre os principais planos de saúde do grupo?

Você está diante de uma decisão sobre o plano de saúde em grupo a ser selecionado pelo seu empregador? Você pode selecionar alguns dos três planos de cuidados gerenciados - um HMO, PPO ou POS. Embora todos esses planos ofereçam cobertura abrangente de atendimento médico, cada um deles também possui fatores diferenciadores em cada um desses planos. Antes de tomar uma decisão sobre seu plano de cuidados de saúde, você quer estar familiarizado com as ofertas de cada um.

O plano que você eleger deve basear-se nas suas necessidades individuais, perfis de saúde e considerações financeiras.

Organizações de Manutenção de Saúde (HMOs)

A Organização de Gerenciamento de Saúde (HMO) é um sistema que fornece atendimento médico abrangente em condições pré-pagas para inscritos voluntários em uma área geográfica especificada. As HMO enfatizam cuidados preventivos e estilos de vida saudáveis.

Escolha de provedores profissionais

O HMO oferece cobertura através de médicos assalariados e funcionários e / ou médicos contratados, hospitais e outros profissionais médicos. Os membros (pacientes) são obrigados a obter cuidados de provedores que estão afiliados ao HMO. Muitos HMOs operam em uma área geográfica relativamente limitada, como uma área metropolitana. Se você precisar de tratamento fora da área de localização especificada do HMO, isso só será fornecido em uma base de emergência.

Custos de bolso

As HMOs oferecem cuidados para uma taxa mensal fixa tipicamente sem franquias ou co-seguro.

Em outros tipos de planos, um prémio mensal é pago, mas todos os fornecedores são pagos, pois os serviços são fornecidos. O HMO paga os provedores diretamente e, em alguns casos, os provedores podem coletar um pequeno co-pagamento para visitas ao escritório.

Controle de custo

Uma HMO enfatiza os cuidados preventivos e os médicos não têm incentivos para prescrever testes ou tratamentos "excessivos".

Em alguns casos, médicos e outros profissionais médicos podem receber bônus se uma instalação de HMO funcionar de forma econômica. Também houve uma ênfase na redução de custos através da realização de certos procedimentos em regime ambulatorial, quando admitiu o paciente ao hospital.

Gatekeepers

Historicamente, as HMOs atribuíram a cada membro um "gatekeeper", que geralmente é um médico de cuidados primários ou possivelmente um membro da equipe. Mais recentemente, alguns HMOs permitem que os membros contatem diretamente os especialistas da rede. Este porteiro coordena o atendimento do segurado e decide quando e se o segurado deve visitar um especialista, ser internado em um hospital, etc.

O PPACA exige que o assinante tenha permissão para selecionar seu gatekeeper.

Cuidados preventivos

As HMO enfatizam os cuidados preventivos que tipicamente incluem cobertura completa para imunizações e exames físicos de rotina.

Processo de reclamações

Todos os fornecedores de planos lidam diretamente com o HMO para pagamento quando realizam serviços contratados. Em muitas situações, o HMO emprega o provedor, portanto, nenhum procedimento de reivindicações é necessário. Os HMOs pagam fornecedores terceirizados em uma variedade de métodos negociados.

Organizações de provedores preferenciais (PPOs)

Organizações de provedores preferenciais são semelhantes a um plano médico principal tradicional, exceto que um PPO contrata com uma ampla gama de "provedores preferenciais" de cuidados médicos para obter custos mais baixos.

Os provedores geralmente são pagos com base em taxas por serviço. Cada estado regula os PPOs e as companhias de seguros possuem a maioria dos PPOs.

Escolha de provedores profissionais

A estrutura de benefício de um PPO é muito semelhante a um plano médico principal tradicional. Existe uma rede de provedores preferenciais de médicos, hospitais, etc., mas os segurados têm a opção de sair da rede para receber cuidados. No entanto, se o segurado sair da rede, o segurado deve esperar maiores despesas de bolso.

Requisitos de Precertificação

Um PPO geralmente exigirá aprovação do PPO antes do tratamento de internação, procedimentos ambulatoriais, etc.

Custos fora do bolso

O segurado pagará novamente um prêmio mensal fixo como um membro do PPO. Além disso, os co-pagamentos, co-seguro e franquias são a norma.

Se o segurado for para um fornecedor fora da rede, o co-seguro e possivelmente co-pagará e franquias será maior do que para o tratamento na lista aprovada de prestadores de cuidados de saúde.

Cuidados preventivos

Nos últimos anos, os PPOs têm aumentado os serviços de cuidados preventivos, mas geralmente não são tão abrangentes quanto os planos de HMO.

Processo de reclamações

Se os provedores de rede fornecem serviços, os provedores apresentarão reivindicações com o PPO. Se os provedores

estiverem fora da rede, o segurado pode ser responsável por arquivar o pedido, embora o provedor possa obter autorização do segurado para arquivar o pedido diretamente.

Planos de ponto de serviço (POS)

A Plano de ponto de serviço (POS) é um híbrido de um HMO e um PPO. O tipo mais comum de POS é um "HMO aberto", que permite que os membros da HMO saem da rede HMO e estejam sujeitos a uma maior porcentagem de co-seguro. O POS menos comum é um "OPP de gatekeeper", que funciona como um PPO, incluindo o uso de provedores não pertencentes à rede por membros, mas um médico de atenção primária serve como um gatekeeper.

Escolha de provedores profissionais

Em qualquer tipo de plano POS, os segurados têm a opção de sair da rede para receber cuidados. No entanto, se o segurado sair da rede, o segurado deve esperar maiores despesas de bolso. Um gatekeeper pode restringir o acesso a especialistas fora do plano.

Requisitos de Precertificação

Um plano de POS exigirá frequentemente a aprovação do PPO antes do tratamento de internação, procedimentos ambulatoriais, etc.

Custo para o Segurado

Como combinação de HMOs e PPOs, os provedores de POSs também cobram um prémio mensal para os seus membros, bem como pequenos copagos ao visitar médicos de rede.Os descontos podem ser aplicados, dependendo do plano específico. O Coinsurance pode candidatar-se a provedores fora da rede.

Cuidados preventivos

É provável que o POS inclua alguns serviços de cuidados preventivos, mas variará de acordo com o tipo de plano de POS.

Processo de reclamações

Se os provedores de rede fornecem serviços, os provedores apresentarão reivindicações com o PPO. Se os provedores estão fora da rede, o segurado pode ser responsável por arquivar o pedido, embora o provedor possa obter autorização do segurado para arquivar o pedido diretamente.

COBRA

Enquanto a COBRA não se enquadra nos planos de cuidados de saúde gerenciados, para as pessoas que experimentam um "evento qualificado", COBRA, o Consolidado Omnibus Budget Reconciliation Act de 1985 , > permitirá aos empregados e dependentes especificados a opção de continuar o mesmo seguro de despesa médica do grupo, sem prova de seguridade, por até 36 meses. Dependendo do evento qualificado, a cobertura pode continuar de 18 a 36 meses. Esses eventos de qualificação são:

Rescisão do emprego, exceto por má conduta grosseira (18 meses).

• Redução do horário de trabalho do empregado até tal ponto que ele ou ela não é mais elegível para cobertura.
• A perda de cobertura por parte de um dependente por causa da saúde do empregado, divórcio, separação legal ou elegibilidade para o Medicare.
• A perda de status de dependência por parte dos filhos dos empregados (por exemplo, a realização do limite máximo de idade)
• Se um evento qualificado ocorreu, as seguintes pessoas são beneficiários qualificados elegíveis para a continuação da cobertura do grupo:

A empregado coberto

• O cônjuge do empregado coberto
• A empregados cobertos crianças dependentes
• Os seguintes empregadores não são obrigados a fornecer cobertura de continuação para seus empregados:
• Empregadores com menos de 20 funcionários
• Igrejas
• Governo empregadores
• Um empregado elegível pode escolher a cobertura de continuação sob COBRA durante o período de 60 dias imediatamente após a última das duas datas:

A data em que a cobertura da pessoa termina, ou

• A data em que o administrador do plano notificou uma pessoa qualificada beneficiário do direito do beneficiário de continuar a cobertura
• O administrador do plano é obrigado a notificar todos os beneficiários elegíveis no prazo de 14 dias após o conhecimento do evento qualificado. O empregador tem 30 dias para notificar o administrador quando ocorre um evento qualificado. O período de eleição para a COBRA começa nas datas do evento qualificado e deve durar pelo menos 60 dias a partir do momento em que o beneficiário recebe a notificação do administrador.

Você está contemplando o tipo de cobertura médica do grupo para eleger? Certifique-se de fazer sua lição de casa e entender o que está incluído em cada plano.

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é o estrategista-chefe de investimentos das empresas de planejamento financeiro, Investment Advisors e Wela. Ele também é anfitrião do programa de rádio Money Matters no WSB Radio. Em 2014, Moss foi nomeado um dos principais assessores financeiros da America's Premier, 200 pela Barron's Magazine. Ele é o autor de vários livros, incluindo o seu mais recente, Você pode se aposentar mais cedo do que você pensa - Os 5 segredos de dinheiro dos aposentadores mais felizes , que foi um dos livros de aposentadoria mais vendidos da Amazon em 2014.