Entendendo sua política de seguro de saúde

Ajuda Compreendendo os princípios básicos da sua política de seguro de saúde

Os termos e as condições da política de seguro de saúde podem ser confusas, aqui está uma lista do seguro de saúde mais destacado palavras com definições e exemplos para que da próxima vez que você se pergunte: "O que isso significa?" sobre um termo ou condição da política de seguro de saúde, você obteve sua resposta aqui.

Lista de definições para os termos da política de seguro de saúde

Abaixo está uma lista de termos comuns de cobertura de seguro de saúde para ajudar todos a compreender melhor o que seu plano de seguro de saúde tem para oferecer.

Ainda quer mais informações do que nossa lista rápida aqui, você também pode clicar nos links para ver mais informações detalhadas sobre cada um dos termos.

Definição de co-seguro

O co-seguro é o custo compartilhado entre o segurado e a companhia de seguros para coberturas específicas de saúde. É uma porcentagem do pagamento após a franquia. O co-seguro geralmente é expresso como uma divisão, onde o segurado paga uma certa porcentagem e a companhia de seguros paga o resto. A divisão de co-seguro mais comum é 80/20. Isso significa que a companhia de seguros pagará 80% do procedimento e o segurado será obrigado a pagar os outros 20%. A cláusula de co-seguro não deve ser confundida com a franquia que é a parte do seguro que o segurado pagará por si mesmo antes que a companhia de seguros comece a pagar benefícios.

Exemplo de como o co-seguro funciona: Mary tem uma cláusula de co-seguro 80/20. Ela paga 20% do custo e a companhia de seguros reembolsará seus 80% do custo.

Como o co-seguro funciona com uma dedução?

Um exemplo de como o co-seguro funciona com a franquia seria o seguinte: você tira o valor total do custo, menos a franquia. O montante que lhe resta é o montante que a cláusula de co-seguro se aplicará. Assim, por exemplo, se você tiver uma nota médica de US $ 1200 com uma franquia de US $ 200 e uma cláusula de co-seguro 80/20, isso funcionaria assim: Quantidade de serviços médicos ($ 1200) menos a deduzível (US $ 200) = $ 1000 restantes.

Com base no co-seguro 80/20, você cobriria 20% (US $ 200) eo plano de benefícios de saúde da companhia de seguros cobriria 80% (US $ 800). No final do dia, você pagou US $ 400 e seus benefícios de seguro de saúde pagam US $ 800 para cobrir o custo total de US $ 1200.

Definição de Coordenação de Benefícios

A Coordenação de Benefícios é quando os benefícios do seguro de saúde estão disponíveis para uma pessoa de diferentes fontes, o provedor de seguro de saúde analisará as várias coberturas disponíveis e, em seguida, providenciará os pagamentos em conformidade. Se houver apenas uma fonte de seguro de saúde, a coordenação dos benefícios não se aplica, uma vez que não há outro plano de saúde para "coordenar" com.

Exemplos de Coordenação de Benefícios

Exemplo 1: Coordenação de Benefícios e Limites Máximos Anuais

O plano de seguro de saúde de Mary paga até um limite anual de US $ 1000 para fisioterapia, enquanto o plano do marido Johnathan, que também inclui cobertura para Mary Em seu plano de seguro de saúde, seu trabalho paga até US $ 500. Mary é coberta por um plano duplo. Nesse caso, a companhia de seguros de saúde coordenaria os benefícios para garantir que cada plano pague uma parte do serviço. Uma vez que um plano está esgotado e atingiu o limite anual, Mary ainda pode conseguir cobertura sob o plano de Johnathan.

Exemplo 2: Coordenação de Benefícios e Co-Seguros

A companhia de seguros de saúde primária de Mary tem uma cláusula de co-seguro 80/20 sobre benefícios dentários. Como ela tem seguro duplo sob o plano de Johnathan, sua operadora principal pagará 80% do custo de seu seguro e ela receberá os 20% restantes de seu provedor de seguro de saúde secundário (plano de Johnathan). Porque ela está coberta pela panela dupla, devido à coordenação dos benefícios entre os dois planos, ela acaba pagando nada de bolso.

Exemplo 3: Coordenação de benefícios com não duplicação de benefícios

A seguradora de seguro de saúde primária de Mary possui o co-seguro 80/20 e sua seguradora secundária através de Johnathan. O trabalho também tem uma cláusula de co-seguro 80/20. Depois que o plano de Mary paga os 80%, o transportador secundário não paga nenhum saldo, porque eles apenas pagaram 80%.

Se o transportador principal de Mary tivesse um co-seguro de 50/50 e o plano de Johnathan tivesse o co-seguro 80/20, a coordenação de benefícios resultaria em um pagamento de 50% do plano de Mary, então a diferença restante dos 30 % de pagamento do seguro de saúde da Johnathan (ou o provedor de seguro secundário para os benefícios para a saúde). O total de Mary ficaria sempre como 80% com a cláusula de não duplicação, e não há duplicação de benefícios.

Definição de co-pagamentos

O co-pagamento é um montante fixo que você deve pagar no momento da recepção de certos serviços médicos. Sua apólice de seguro de saúde definirá quais tipos de serviços médicos exigem co-pagamentos. Os co-pagamentos geralmente não se aplicam a todos os serviços cobertos por um plano de cuidados de saúde, e é por isso que você deve se familiarizar com as informações sobre sua política, saber quais tipos de custos você pagará total ou parcialmente. Os co-pagamentos são mais comumente associados às visitas ao médico e ao comprar medicamentos prescritos. Algumas pessoas pensam que o co-pagamento é o mesmo que uma dedução, mas a forma como o co-pagamento e o trabalho dedutível são diferentes.

Definição da dedução no seguro de saúde

A franquia refere-se ao montante de dinheiro que o segurado paga antes que os benefícios do seguro de saúde comecem a cobrir os custos.

Exemplo de uma dedução no seguro de saúde

John tem uma franquia de $ 50 na parcela de benefícios dentários de sua política. Sua nota é de US $ 475, quando ele envia o pedido à companhia de seguros, eles só reembolsam US $ 425 porque ele é responsável pelos primeiros $ 50 do custo.Um mês depois ele tem outro compromisso com o dentista. Custa-lhe mais US $ 475. No entanto, porque ele já pagou a franquia anual, eles reembolsam-no por todos os $ 475. Este exemplo não leva em consideração o co-seguro, uma vez que se destina a demonstrar apenas a parcela dedutível. Uma vez que a franquia é paga, não será aplicável novamente até o novo termo da política.

Os dedutivos não se aplicam a todas as coberturas em uma apólice de seguro de saúde da mesma maneira e podem variar entre coberturas na mesma política. Por exemplo, uma pessoa pode ter uma franquia zero na visão, mas uma franquia de $ 50 em odontologia e nenhuma franquia na medicação. A franquia geralmente é declarada como um valor anual, então, quando a política se renovar, a franquia entrará em vigor de novo. Alguns serviços, como visitas ao médico, podem estar disponíveis sem encontrar a franquia primeiro. Geralmente, há montantes dedutíveis individuais separados e valores familiares dedutíveis.

Definição de Cobertura dupla

A cobertura dupla é quando você está coberto por dois planos de seguro de saúde ou planos de seguro de saúde estendidos, como dentário, por exemplo. Uma pessoa pode ser coberta por dois planos de seguro de saúde, mas geralmente será o principal inscrito para um deles. O inscrito primário é o principal segurado nomeado na política. A operadora principal é a companhia de seguros de saúde que o assegura como um inscrito primário. Distinção de quem é o provedor primário é importante para a coordenação de benefícios porque, sob a coordenação de benefícios, o transportador primário terá a principal obrigação de custos. Se uma pessoa é o principal inscrito em mais de um plano de benefício, as regras sob a coordenação de benefícios se aplicariam para descobrir a ordem em que cada seguradora pagaria. Veja também: Coordenação de Benefícios para um exemplo.

• Vantagem da cobertura dupla

Conforme mostrado no exemplo 3 acima, se uma pessoa estiver coberta por dois planos de seguro de saúde, eles podem ganhar porque onde a operadora principal deixa de pagar, por exemplo, com uma cláusula de co-seguro, então o transportador secundário pode intervir e pagar a diferença. Isso pode deixar o inscrito com nada a pagar, o que é uma grande vantagem.

Definição de Exclusões

As exclusões são as coisas que a apólice de seguro não irá cobrir.

Definição de Período de Graça

Um Período de Graça do Seguro de Saúde é a quantidade de tempo que uma companhia de seguros dará ao titular de uma apólice para pagar seu prêmio de seguro de saúde após a data de vencimento antes da cobertura do seguro ser cancelada ou considerada nula e sem efeito. Cada apólice de seguro de saúde é diferente, tenha certeza e verifique os termos em seu contrato. Cuidado, a companhia de seguros pode optar por reter os pagamentos de sinistros por reclamações dentro do período de carência até que o prémio seja pago.

Período de graça de ObamaCare

De acordo com a AMA, sob Obamacare ou as pessoas da ACB (Affordable Healthcare Act), as pessoas que recebem créditos avançados de saúde premium e não pagam seus prêmios de seguro de saúde na íntegra entrarão em um período de carência de 90 dias, desde que tenham pago pelo menos um mês de sua política.Se eles não pagarem seus prêmios na íntegra durante o período de carência de 90 dias, sua cobertura poderá ser cancelada até o último dia do primeiro mês do período de carência. Se eles tiverem uma reclamação no segundo ou terceiro mês, antes do período de carência ter terminado antes de terem pago, seu seguro de saúde pode reter o pagamento do pedido até que o pagamento seja feito na íntegra, então apenas pague o pedido quando o pagamento integral for recebido dentro do período de carência. No entanto, o pagamento deve ser feito antes do final do período de carência ou a reclamação pode ser negada.

Definição de Maximum de Vida

Esta é a maior quantidade de dinheiro que a apólice de seguro de saúde pagará por toda a vida. Preste atenção aos máximos de vida individuais e aos máximos de vida familiar, uma vez que podem ser diferentes.

Definição de Out-of-Pocket

Fora do bolso refere-se ao custo pessoal do segurado. Uma despesa fora de bolso pode referir-se ao quanto o co-pagamento, o co-seguro ou a franquia são. Além disso, quando se usa o termo máximo anual de desembolso, isso é referente ao quanto o segurado teria que pagar o ano inteiro fora do bolso, excluindo os prêmios.

Definição de condições pré-existentes

Uma condição pré-existente é uma condição médica que o segurado teve antes da apólice de seguro ter começado. Alguns planos irão cobrir condições pré-existentes, enquanto outros podem excluí-las completamente. As condições pré-existentes às vezes podem ser sujeitas a um período de espera antes de serem cobertas, outras vezes são excluídas completamente.

Definição de período de espera

Este é o momento em que um teria que esperar até que determinadas coberturas de seguro de saúde estejam disponíveis.