Percepção versus Realidade: em pilotos: Korean Air 801

Na era da psicologia da aviação moderna, aprendemos muitas informações valiosas de analisar acidentes iniciais de aeronaves a partir de novas perspectivas. Embora os pilotos sejam treinados na gestão de recursos da tripulação, fatores humanos e na manutenção da consciência situacional, sempre haverá um elemento da interface homem-máquina que não tenha sucesso. Para todas essas falhas, haverá um número maior de teorias a serem pesquisadas e praticadas.

A mente humana é tão complexa que nenhuma interface projetada por humanos nunca funcionará perfeitamente. O foco popular da prevenção de acidentes de aviação tem sido no gerenciamento de recursos da tripulação e nos erros humanos e do sistema, mas também há necessidade de discutir a psicologia da percepção em relação ao erro humano e gerenciamento de riscos.

O acidente do Korean Air Flight 801 é um excelente exemplo de erro humano devido à percepção errada. Em 1997, uma equipe experiente voou um Boeing 747-300 em um terreno alto enquanto conduzia o que eles perceberam como uma abordagem típica. O NTSB determinou que a causa provável era o desempenho da equipe pobre, o fracasso em informar a abordagem e a falha dos pilotos "não voadores" para monitorar a abordagem. Enquanto o NTSB apresenta conclusões claras e válidas, há uma grande disparidade quando se trata de identificar os verdadeiros motivos do acidente - o motivo por trás do motivo, se você quiser: os pilotos causaram um grave erro na percepção .

A consciência mental distorcida dos membros da equipe levou a uma quebra na consciência situacional. Se essa quebra de consciência situacional tenha sido identificada e avaliada, a tragédia pode ter sido evitada.

Percepção e Experiência

A percepção é baseada em experiência, conhecimento, memórias, estado emocional e nossos valores.

O que percebemos em qualquer momento no tempo não é necessariamente o mesmo que a realidade, embora seja a nossa realidade nesse momento particular. As ações da tripulação de vôo durante o vôo 801 da Korean Air demonstram isso, mas acho que somos todos culpados. Pegue-me, por exemplo.

O termo "consciência situacional" é aquele que sempre terei na minha mente, graças a um instrutor de vôo brilhante que eu tive durante meu treinamento inicial de vôo por instrumento. Ainda posso ouvir a voz do instrutor dizendo coisas como: "Onde você está? Quão longe da linha central você está exatamente? Onde é exatamente a pista em relação a você? Onde é essa outra aeronave que acabou de fazer sua chamada de rádio? "

No início, eu luto para ficar à frente do avião e facilmente perderia a consciência da situação. Mas, no final do treinamento do meu instrumento, sempre soube onde eu estava. Em qualquer momento, eu poderia responder as perguntas do meu instrutor com detalhes.

Quando fui recomendado para o meu teste de verificação de instrumento, fui treinado e pronto. Eu era proficiente. Eu tinha praticado abordagens até que eles eram perfeitos a cada vez, e eu poderia voá-los com instrumentos falhados, com uma falha elétrica ou com um motor inoperante - e às vezes uma combinação de todos os três.

Quando chegou o cheque, fiz tudo de acordo com o plano. Passo a passo, realizei listas de verificação, voei o procedimento de partida como sempre fiz, e voei para o aeroporto no meu plano de voo sem erros. Tudo foi esperado . Após três abordagens, e no auge da minha carga de trabalho, meu examinador me deu um cenário incomum e me instruiu a voar. O cenário era muito diferente do que eu esperava que eu tive dificuldade em envolver minha cabeça em torno disso. Aceitando as novas instruções, continuei a voar o avião. Mas eu já estava atrasado. Eu tentei continuar, e se não fosse por minha volta errada, estou convencido de que as coisas podem ter funcionado. Mas eu virei o caminho errado. Eu girei cerca de 30 graus na direção errada antes de perceber que o turno não faz sentido. Mas era tarde demais.

Eu estava no lado desprotegido de uma espera até então. Meu examinador balançou a cabeça e olhou para mim como se eu já o matasse.

O que aconteceu? A minha percepção da situação baseou-se no que eu sabia, o que era aquele para essa abordagem particular, a vez de a espera era a direita. Quando me deram instruções de retenção diferentes, repeti-os corretamente e vislumbrou como seria a espera. Mas minha percepção de como o controle deveria ser feito era baseada no que eu fiz antes e não na realidade da situação. E assim que uma peça do quebra-cabeça já não se encaixa, assim que a carga de trabalho aumentou, eu me tornei inconsciente da realidade. Eu me senti tão confortável com os procedimentos que conheci e os perfis de abordagem típicos que eu esperava o mesmo sempre, e percebi que o resultado era semelhante. Eu esperava que os controladores me desse certas autorizações. Eu esperava que meu instrutor diria certas coisas em certos momentos. Eu até esperava que o examinador simulasse uma falha do motor durante o meu cheque. Mas uma pequena diferença na abordagem típica que eu voei desmantelou meu modelo mental e sem o meu conhecimento, minha percepção estava em conflito com a realidade - pelo menos no início.

Esta falácia da mente ocorre nos modelos mentais de pilotos experientes e inexperientes, mas talvez seja ainda mais comum, ou possivelmente seja mais difícil de detectar, ao ganhar experiência e criar memórias e experiências no avião. Depois de pilotar os mesmos procedimentos uma e outra vez, no mesmo aeroporto, não é difícil ver como um piloto pode perder algum aspecto de sua consciência situacional devido a um modelo mental distorcido - ou a uma percepção distorcida. Talvez esta situação possa ajudar a explicar o que aconteceu com o Korean Air 801.

Enquanto estamos no tema da percepção, seria negligente se eu não mencionasse o preconceito de confirmação , a falácia mental em que uma pessoa tende a processar apenas a informação que concorda com sua percepção atual, ignorando outras informações valiosas.Quando ele experimenta um viés de confirmação, um piloto não consegue ver nenhuma evidência contraditória em seu modelo mental e gravitará em direção a uma informação que seja consistente com sua percepção do que deveria estar ocorrendo, em vez do que é na verdade ocorrendo. Uma teoria que explica esta ocorrência afirma que, enquanto envolvidos em um ambiente de alta carga de trabalho, os pilotos mantêm modelos mentais falhados, mesmo depois de receber dados errôneos para manter o controle da situação. A percepção do piloto é que é melhor manter o controle do avião e perder alguma consciência situacional, em vez de aproveitar o tempo para coletar dados e ajustar seu modelo mental. De acordo com o modelo de Wicken, nossos cérebros dependem muito mais do que memórias de curto prazo e informações sensoriais para formar percepções - é uma mistura de lembranças e valores de curto e longo prazo, e o atual estado de espírito emocional.

O piloto da Korean Air 801 foi vítima de viés de confirmação quando ignoraram informações valiosas e continuaram em uma abordagem em Guam - uma ação que mataria 228 pessoas.

Korean Air 801

O voo aéreo coreano 801 partiu de Seul, Coréia, em 0142, em 6 de agosto de 1997, para o Aeroporto Internacional de Guam. Ele caiu em um terreno alto enquanto voava uma abordagem de não-precisão para a pista 6L. O avião tinha dois pilotos, um engenheiro de vôo, 14 comissários de bordo e 237 passageiros a bordo. Somente 26 pessoas sobreviveram.

À hora local 0111, o capitão informou uma abordagem de não-pré-decisão para a pista 6L, que incluiu menção da glideslope inutilizável. Ao juntar-se ao localizador em 0139 hora local, a aeronave desceu através de 2, 800 pés com as abas estendidas 10 graus. O primeiro oficial foi ouvido dizendo "glideslope (ininteligível) … localizador capturado … (palavras ininteligíveis) … glideslope fez. "Logo após isso, o controlador desmarcou-os para a ILS Runway 6L e lembrou a tripulação de voo que o glideslope era inutilizável. O primeiro oficial respondeu com a "pista de decolagem ILS 6L", sem reconhecer o deslize desnecessário. Neste ponto, podemos começar a hipótese de que o modelo mental compartilhado da equipe não era confiável. O relatório de acidente do NTSB indica o seguinte:

De acordo com a CVR, cerca de 0139: 55, o engenheiro de vôo perguntou: "está funcionando o glideslope ? glideslope? yeh? "Um segundo depois, o capitão respondeu:" sim, sim, está funcionando . "Sobre 0139: 58, uma voz não identificada no cockpit afirmou," verifique a glideslope se estiver trabalhando? "Esta declaração foi seguida 1 segundo depois por uma voz não identificada no cockpit perguntando:" por que está funcionando? "Sobre 0140: 00, o primeiro oficial respondeu," não utilizável ". "

Alguns segundos depois, o sistema de alerta de altitude tocou.

Todos os membros da equipe ignoraram isso. A descida continuou através da altitude estabelecida "step-down" de 2 000 pés. Nenhuma menção é feita sobre a distância do avião da pista, o que é estranho, pois a distância deve ter sido um fator decisivo nas altitudes de descida escolhidas para abordar a localização do localizador.Esta é a segunda indicação de uma quebra de consciência situacional entre todos os membros da tripulação.

Outro aviso de altitude foi ouvido no gravador de voz do cockpit. Isso também passou despercebido pela tripulação de vôo. Enquanto o capitão inicialmente pedia que a altitude fosse ajustada para 1440 pés (a altitude mais baixa permitida para uma aproximação com uma glideslope inoperante), o avião continuou uma descida enquanto a tripulação de vôo preparava para pousar. Ao realizar a lista de verificação de pouso, outro alerta de altitude soou. O avião desceu através de 1440 pés, e uma voz foi ouvida dizendo: "não está funcionando o Glideslope? "O vôo continuou com uma descida como se estivesse em glideslope. Mais uma vez, nenhuma menção às altitudes de step-down é ouvida, indicando que a equipe pode ter dependido da glideslope como seria em um procedimento normal de ILS.

À 0142 hora local, o sistema de alerta de proximidade do solo alertou os pilotos com indicações: "mínimos, mínimos, taxa de afundamento, duzentos", altura em que um comando foi comandado. Infelizmente, era muito tarde. O plano impactou o terreno.

O NTSB afirma que as causas prováveis ​​deste acidente foram o fracasso do piloto em informar adequadamente a abordagem, a falha na execução de uma abordagem

não pré-requisição apropriada e a falha dos pilotos que não voam para monitorar efetivamente. Os fatores contribuintes incluem fadiga e treinamento inadequado. Percepção e Realidade

O NTSB identifica claramente os fatores causais acima neste acidente, mas também há uma questão relativamente oculta: a incapacidade de toda a tripulação de vôo para reconhecer o fracasso de sua percepção compartilhada muito imprecisa. A consciência situacional da tripulação de voo era deficiente. Uma explicação para isso é que a tripulação de voo, depois de ter voado esta rota antes e tendo sido treinada exclusivamente em abordagens de instrumentos de precisão,

esperava plenamente o resultado dessa abordagem para compartilhar o mesmo modelo de abordagens anteriormente . Embora a tripulação de voo tenha sido informada (e reconhecida) de que o glideslope era inutilizável, eles não conseguiram executar a abordagem apropriada somente para o localizador. Embora o capitão tenha informado a abordagem com menção da glideslope fracassada, as ações da equipe nos dizem que o modelo mental dos pilotos era muito diferente do entendimento verbal da abordagem. A adição ao modelo mental falido da equipe é o fato de que o glideslope parecia se centrar como se fosse, de fato, utilizável - um fenômeno conhecido como uma falsa glideslope. Em vez de pesquisar e identificar a glideslope como inutilizável, a equipe "viu o que eles queriam" no indicador da glideslope. Aliás, a glideslope falsamente alinhada com as percepções do que

deveria fazer se estava funcionando corretamente, e a equipe assumiu que estava funcionando sem considerar a possibilidade (e a realidade) de uma falsa glideslope. A tripulação aceitou as informações imprecisas do glideslope porque se alinhava com a percepção de como deveria ser e como havia sido no passado. A tripulação de voo recebeu várias indicações de que algo não estava certo. No entanto, eles escolheram ignorar cada um desses sinais com base no fato de seu modelo mental estar correto. Os alertas de altitude teriam sido incomuns se seguissem os procedimentos de aproximação corretos. No entanto, o som do sistema de alerta de altitude não parecia chamar a atenção da tripulação de voo, uma vez que a percepção parecia ser que eles estavam "no deslize. "A distância para a pista ou a distância para o VOR não foi mencionada entre os membros da tripulação. Se eles estivessem usando os procedimentos corretos para uma abordagem apenas localizadora, as distâncias teriam sido uma parte vital do briefing e procedimento de aproximação. Isso nos diz que eles tinham um modelo mental distorcido e uma perda definitiva de consciência situacional.

Em última análise, o destino do Korean Air Flight 801 reside no fato de que as percepções da tripulação de vôo não coincidem com a realidade, e ninguém a reconheceu. Os pilotos voaram uma abordagem de ILS em Guam enquanto confiavam em um glideslope inutilizável por causa de um truque psicológico que nossas mentes tocam em nós. Cada um de nós poderia ser vítima de uma falácia, se não tivermos o cuidado de reconhecer quando nossa percepção pode ser diferente da realidade.

Fontes:

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• Revista Internacional de Estudos Homem-Computador Curso de Sensibilização de Fatores Humanos da FAA
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• O Sistema de Análise e Classificação de Fatores Humanos - HFACS.